项目负责人： 电话：
E-mail：
项目联系人： 电话：
申请单位(盖章)：
填表日期：
辽宁工业大学科技园有限公司 制
一、企业负责人基本情况
姓名
现任职务
出生年月
性别
学历
学位
专业领域
职称
电话
手机
传真
E-mail
二、企业基本情况
企业名称
法人代表
企业注册时间
企业注册资金
货币所占比例
实物所占比例
技术所占比例
企业股权结构
管理团队情况
主要业务情况
财务基本情况
发展目标
（近、中、远）
其他需说明的
情况
三、项目基本情况
项目名称
所属行业
起止时间
申请金额
使用方式
主要研究内容及关键技术（明确技术来源和知识产权状况）
主要技术指标
市场定位与行销策略
预期成果及盈利目标
项目实施进度
四、项目经费预算
金额单位：万元
经费预算合计
项目总投入
申请基金经费
自筹经费
经费用途
金 额
预期完成的任务
计算依据
机械设计费用(自筹)
计算机采购(申请基金经费)2套
信号采集系统(申请基金经费)
信号采集系统(自筹)
电机控制系统(自筹)
上位机硬件(自筹)
上位机软件(自筹)
电机采购费用(自筹)
合 计
需要说明的问题：
五、相关申请材料
相关申请材料目录
提交的请打“√”
1、法人营业执照副本、代码证、税务证书复印件
2、项目负责人及企业法人代表身份证复印件及其它佐证水平与能力的材料复印件
3、企业验资报告及上一年度财务报表、自筹资金保证落实文件（要求提供）
4、其他相关技术、经济方面辅助材料（如有关专家推荐材料、资信证明、相关个人材料等）
六、推荐及审批
申请单位意见
公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。
法定代表人（签字）：
单位（公章）
年 月 日
综合办公室意见
辽宁工业大学科技园有限公司
意见
负责人（签字）：
（盖章）
主管领导意见
（签字）：
